※ は必須項目です 患者さま情報をご記入ください。 お名前 ※ 姓 名 診察券番号 ※ 胚移植日 ※ 202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005 年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 ご妊娠経過についてご記入ください。（いずれか必須） 自然流産（22週未満） 人工妊娠中絶 理由をお書きください。 減胎手術を受けた -2345 人から -123 人へ 妊娠22週以降の死産 妊娠高血圧症候群 妊娠糖尿病 その他の異常 内容をお書きください。 出産 ご出産の状況について教えてください。 ご出産日 ※ 202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005 年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 妊娠週数 一卵性多胎の有無 はいいいえ わかる方は多胎の種類をお書きください。 ご出産方法 経腟分娩帝王切開その他（両方など） その他の方は方法をお書きください。 ご出産時の異常 異常あり異常なし 内容をお書きください。 今回の胚移植で出産されたお子様についてご記入ください。 お子様の人数 ※ 1人2人3人 1人目 性別 ※ 男女 出生時体重 ※ g 先天異常 ありなし 内容をお書きください。 出産後の経過 健康加療中その他 具体的な内容をお書きください。 1か月後の発育 良好問題あり 具体的な内容をお書きください。 2人目 性別 ※ 男女 出生時体重 ※ g 先天異常 ありなし 内容をお書きください。 出産後の経過 健康加療中その他 具体的な内容をお書きください。 1か月後の発育 良好問題あり 具体的な内容をお書きください。 3人目 性別 ※ 男女 出生時体重 ※ g 先天異常 ありなし 内容をお書きください。 出産後の経過 健康加療中その他 具体的な内容をお書きください。 1か月後の発育 良好問題あり 具体的な内容をお書きください。 プライバシーポリシーを読む プライバシーポリシーを読んで同意しました。
