Noah ART Clinic武蔵小杉(ノア・アートクリニック)

体外受精による妊娠・出産経過報告フォーム

体外受精による妊娠・出産経過報告

当院にてART治療(体外受精・顕微授精・凍結融解胚移植)を行い、妊娠された患者さまには、その後の経過報告をお願いしております。
これは日本産婦人科学会に、ART治療を行った患者さまの経過を報告するという義務があるため、妊娠され、転院された患者さまの経過を当院で把握する必要があります。
また万が一、転院後に流産された場合でも、ご出産後と同様にご報告をお願いいたします。
報告して頂いた内容は、匿名のもと学会報告に使用させて頂きます。これによって個人情報が漏洩するということは決してありませんのでご安心ください。

印刷・郵送をご希望の方

PDFで印刷、郵送される方は以下のリンクからダウンロードしてください。

妊娠出産経過報告書(177kb)

 は必須項目です

患者さま情報をご記入ください。

お名前 
診察券番号 
胚移植日 
年  月 

ご妊娠経過についてご記入ください。(いずれか必須)

人から  人へ


ご出産の状況について教えてください。

ご出産日 
年  月 
妊娠週数
一卵性多胎の有無

わかる方は多胎の種類をお書きください。

ご出産方法

その他の方は方法をお書きください。

ご出産時の異常

内容をお書きください。

今回の胚移植で出産されたお子様についてご記入ください。

お子様の人数 

1人目

性別 

出生時体重 

g

先天異常

内容をお書きください。

出産後の経過

具体的な内容をお書きください。

1か月後の発育

具体的な内容をお書きください。

2人目

性別 

出生時体重 

g

先天異常

内容をお書きください。

出産後の経過

具体的な内容をお書きください。

1か月後の発育

具体的な内容をお書きください。

3人目

性別 

出生時体重 

g

先天異常

内容をお書きください。

出産後の経過

具体的な内容をお書きください。

1か月後の発育

具体的な内容をお書きください。

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