【保険適用】凍結胚の保管期限延長・廃棄申請お手続きのご案内
採卵後にお渡ししている『IVF報告書』に凍結⽇の記載があります。次回の凍結保管期限日(月)のご確認をお願いいたします。
申請の際は、凍結保管の延⻑または廃棄⼿続きのいずれかを選択いただき、
期限内でのお⼿続きをお願いいたします。
凍結胚の凍結保管期限
胚凍結保存管理料算定⽇を起算⽇とした1年間となります。(❊凍結⽇と胚凍結保存管理料算定⽇の⽉は異なる場合があります)
保管延長での規定について
保険適⽤での延⻑は、胚凍結保存管理料を算定した⽉の⽉末までに
当院への受診とともに申請のお手続き
が必要となります。（要予約）
また、
下記4つの規定を満たすことが条件となります。
①当院で治療中であること
保険適⽤移植予定(⽣殖補助医療計画書を提出している)の患者様が対象となります。
※妊娠されて当院を卒業された患者様は保険適⽤外となり、⾃費での延⻑となります。
②年齢が43歳未満であること
保険適⽤は43歳未満の⽅が条件となるため、保険適⽤での延⻑においても42歳までの⽅となります。
③移植回数制限を超えていないこと
39歳以下の⽅で6回、40歳以上の⽅で3回までの移植回数制限が定められていますので、その回数を超えた後の延⻑は⾃費でのお⼿続きとなります。
なお、卒院後第⼆⼦以降希望で来院された場合、移植回数はリセットされます。
④他周期に凍結胚がないこと
※4つの規定が満たない場合には、保険適用での延⻑とはならず、⾃費での延⻑となります。
なお、胚凍結保存管理料を算定した⽉の⽉末までにご来院ができない場合も⾃費での延⻑となりますのでご了承ください。
延長手続きを選択の場合
申請の際は、胚凍結保存管理料を算定した⽉の⽉末までに 当院への受診とともに申請のお手続き をお願いいたします。(要予約)
必ず事前にWebより予約をお取りいただきご来院ください。
※ご予約がない場合でのお⼿続きの受付はできかねますのでご注意ください。
来院時、下記5点（または4点）をご持参ください。
- ①ご夫婦の署名をした凍結保存延⻑同意書
- ②⽣殖補助医療治療計画書（患者様記⼊欄のみご記⼊をお願いいたします）
- ③切⼿を貼った 返信先住所記⼊済みの封筒（お控えが必要な⽅のみ）
- ④凍結延⻑費⽤(10,500円)＋初再診費⽤
- ⑤マイナンバーカードまたは資格確認書（お忘れの場合は⼀旦全額負担となります）
※書類の不備またはお忘れの場合、お⼿続きできかねますのでご了承ください。
凍結胚保存延⻑費⽤
凍結胚保存維持管理料（1年）：窓⼝ご負担⾦（3割）10,500円（35,000点）
廃棄⼿続きを選択の場合
下記２点（または1点）を同封し、普通郵便にて当院までご郵送ください。
- ①ご夫婦の署名をした凍結胚廃棄同意書
- ②切⼿を貼った返信先住所記⼊済みの封筒 (お控えが必要な⽅のみ)